Leczenie ran trudno gojących w pracy pielęgniarki (część II)

Najczęstsze rany przewlekłe z jakimi pielęgniarki spotykają się obecnie w swojej pracy to odleżyny, zespół stopy cukrzycowej i rany nowotworowe.
W II części artykułu dotyczącego leczenia ran trudno gojących się przedstawiam charakterystykę tych problemów oraz sposoby radzenia sobie z nimi w praktyce pielęgniarskiej.

I. ODLEŻYNY

Z odleżynami boryka się około 270 tysięcy chorych w Polsce. Najczęściej problem ten dotyczy pacjentów oddziałów ortopedycznych (od 66% do 85%). Według definicji NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Prevention odleżyna jest miejscowym uszkodzeniem skóry i/lub tkanki podskórnej nad wystającym elementem kostnym, będącym wynikiem ucisku lub ucisku połączonego ze ścieraniem i tarciem. Najczęstsze miejsca jej powstawania to: kość krzyżowa, potylica, łokcie, kości biodrowe, pięty. Należy jednak pamiętać, że tak naprawdę tego typu rana może powstać w każdym miejscu na ciele, w związku z czym konieczne jest baczne przyglądanie się skórze pacjenta, tak by móc jak najszybciej odpowiednio zareagować.

Najbardziej popularną skalą klasyfikującą stopień zaawansowania odleżyn jest skala Torrance’a (w której st. 0 to brak odleżyny, a st. V to martwica dotycząca powięzi i mięśni, a czasem nawet stawów i kości). Najczęściej mamy do czynienia z odleżynami I i II stopnia.
*Należy również zauważyć, iż używane obecnie w medycynie skale klasyfikacji odleżyn nie biorą pod uwagę dwóch, bardzo istotnych problemów, jakimi są:

- uszkodzenie tkanek głębokich - termin zarezerwowany tylko i wyłącznie dla odleżyn,
oznaczający brak przerwania ciągłości skóry; opisywana okolica jest nieblednąca, zaczerwieniona; zwykle tworzy się podskórna wybroczyna,
- odleżyny niesklasyfikowane - martwica ma charakter trójwymiarowy,
co należałoby w najbliższej przyszłości zmienić, tak by w pełny sposób ocenić ranę i dobrać odpowiednie leczenie.

Wśród czynników ryzyka powstawania odleżyn najczęściej wymienia się:
- długotrwałe unieruchomienie,
- wiek pacjenta >75 lat,
- płeć żeńską,
- stan odżywienia i nawodnienia (odbiałczenie, anemię, odwodnienie),
- choroby wyniszczające (przede wszystkim nowotwory),
- choroby układu krążenia,
- cukrzycę,
- sterydoterapię,
- występowanie gorączki,
- zaburzenia funkcji zwieraczy.

Jak zapobiegać odleżynom? Oto kilka praktycznych wskazówek:
1. Regularnie oceniać ryzyko ich rozwoju (skala Norton, skala Waterlow - zawsze ta sama w danej placówce).
2. Stosować materace zmiennociśnieniowe o komorach > 10 cm średnicy lub naturalną skórę owczą oraz tzw. udogodnienia przeciwodleżynowe (krążki, wałki, kółka).
3. Zapewnić choremu odpowiednią dietę (bogatokaloryczną i bogatobiałkową) - arginina, cynk, żelazo, witaminy.
4. Nie zapominać o odpowiednim nawodnieniu pacjenta (1,5-2 litrów/dobę).
5. Dbać o utrzymanie skóry ciała w czystości, stosować odpowiednie środki pielęgnacyjne o neutralnym pH.
6. Prowadzić rehabilitację przyłóżkową i oddechową.

A co zrobić w sytuacji, gdy mamy już do czynienia z odleżyną? Odpowiedź wydaje się prosta - należy ją właściwie zabezpieczyć. Decyzja o dobraniu odpowiedniego opatrunku powinna być jednak poprzedzona wnikliwą oceną rany i stanu ogólnego pacjenta. Po wykonaniu procedury związanej ze zmianą opatrunku pielęgniarka ma obowiązek ją udokumentować. W dokumentacji medycznej warto zawrzeć następujące informacje:

1. Dokładna lokalizacja rany.
2. Ocena dna rany (martwica, kieszenie, przetoki, widoczne kości/ścięgna).
3. Wielkość i głębokość rany (stopień wg ustalonej skali).
4. Brzegi rany: - zaczerwienie = zakażenie - zmacerowanie = nadmiar wilgoci - kolor szary = obecność kieszeni - zasinienie = niedokrwienie.
5. Ocena otaczającej ranę skóry.
6. Wysięk z rany: - ilość - kolor (surowiczy, krwisty, ropny, zielony – Pseudomonas, żółty – E.Coli), zapach.
7. Jeżeli to możliwe fotografia rany.
8. Ocena bólu (skala NRS).

II. ZESPÓŁSTOPYCUKRZYCOWEJ

Zespół stopy cukrzycowej to zmiana skórna o charakterze owrzodzenia powstała na stopie, która związana jest z uszkodzeniem skóry, a pogorszenie stanu rany z powikłaniami cukrzycy (neuropatia czuciowa i autonomiczna i/lub schorzenia naczyń obwodowych).

W postępowaniu z pacjentem, u którego doszło do powstania owrzodzenia stopy należy podjąć następujące kroki:
1. Ocenić ukrwienie kończyny (tętno, występowanie owłosienia, zabarwienie i ciepłota skóry, występowanie bólu).
2. Ocenić ranę (wielkość, głębokość i cechy zakażenia rany).
3. Ustalić postępowanie z owrzodzeniem (ewentualna konieczność opracowania chirurgicznego owrzodzenia - debridement, wybór odpowiednich opatrunków).
4. Zastosować odciążenie objętej procesem chorobowym kończyny.
5. Edukować chorego/jego rodzinę w zakresie zmiany opatrunku i stosowania odpowiedniej diety (wyrównanie glikemii).

*Skalą używaną do klasyfikacji owrzodzeń jest PEDIS, która uwzględnia ocenę ukrwienia kończyny, wielkość i głębokość rany, obecność cech zakażenia oraz utratę czucia.

III. OWRZODZENIA NOWOTWOROWE

Owrzodzenie nowotworowe jest raną związaną z szerzeniem się na skórze nacieku neoplazmatycznego z pierwotnego nowotworu skóry, głównej masy guza innych narządów leżących głębiej, z przerzutu lub z pojedynczych komórek nowotworowych. Jeżeli chodzi o rodzaje owrzodzeń nowotworowych należy wymienić:
- guzy (kalafiorowate o nieregularnej powierzchni, obecne kratery z miejscowym rozpadem tkanek),
- zmiany opancerzające,
- przetoki zewnętrzne i wewnętrzne.

Nie zapominajmy, że owrzodzenia nowotworowe są ranami przewlekłymi, które stale pozostają w fazie zapalnej i są nieustannie zainfekowane. Nie jesteśmy w stanie całkowicie ich wyleczyć, jeżeli nie zwalczymy choroby podstawowej – nowotworu (u chorych leczonych paliatywnie pozostaje zatem jedynie postępowanie objawowe - poprawiające komfort życia pacjenta i jego codzienne funkcjonowanie z raną).
Poniżej przedstawiam główne cechy owrzodzeń nowotworowych i możliwe postępowanie:

1. Krwawienie (alginiany – Kaltostat; opatrunki hydrostatyczne – Spongostan; przymoczki – Adrenalina 1:10, Cyclonamina, Exacyl, Trombina miejscowo; opatrunki nieprzywierające do rany – Jelonet, Bactigras, Atrauman Ag, Balsam Szostakowskiego, wazelina, parafina; wyeliminowanie antykoagulantów; leki przeciw krwotoczne p.o./i.v.; RT paliatywna; embolizacja naczyń krwionośnych; nawadnianie i.v.; transfuzja krwi).
2. Fetor (oczyszczenie rany; opatrunki ze srebrem; Metronidazol miejscowo; opatrunki wtórne z węglem aktywnym).
3. Zakażenie (ogólnie antybiotykoterapia celowana lub o szerokim spektrum działania; miejscowo Metronidazol; glikokortykosteroidy – p/obrzękowo; leki p/gorączkowe).
4. Wysięk (opatrunki chłonne – foam, alginianowe, hydrowłókniste).
5. Ból (drabina analgetyczna, znieczulenie miejscowe).

Dokumentacja ran nowotworowych powinna uwzględniać informacje takie jak:
1. Dokładny opis rany:
- określenie jej lokalizacji, wielkości i głębokości,
- obecność krwawienia z rany,
- ocenę otaczającej skóry,
- ocenę bólu (także w trakcie zmiany opatrunku)
*Najbardziej popularną skalą służącą do oceny rany nowotworowej jest MCV (IV-stopniowa skala, oceniająca ranę pod względem głębokości uszkodzenia skóry).
2. Jeżeli to możliwe fotografię rany.
3. Schemat postępowania z raną (przedstawienie krok po kroku używanych do zaopatrzenia rany środków medycznych).

Mówiąc o owrzodzeniu nowotworowym nie można zapomnieć o aspektach psychologicznych związanych z jego powstaniem, a są to przede wszystkim: zmiana wizerunku własnego ciała, utrata poczucia własnej wartości, strach, zażenowanie i wstyd, obrzydzenie i wstręt, trudności w sferze seksualnej, trudności ekonomiczne. Personel medyczny powinien wziąć je pod uwagę, tak by zapewnić pacjentowi holistyczną opiekę.

Autor:
mgr piel. Magda Benauer

Powered by Froala Editor